Gryada : Womens Territory

Следы бывшего перелома нередко удается установить только при микроскопическом исследовании, анализируя расположение так называемых линий склеивания, которые соответствуют контурам бывших концов отломков и указывают на наличие интермедиарной мозоли. Если перелом произошел в детском возрасте, то в процессе роста кости и эти следы постепенно сглаживаются. При рентгенологическом исследовании на месте бывшего перелома длительное время отмечается усиленная тень вследствие большей массивности костных структур по сравнению с остальными участками кости. В настоящее время широкое распространение получило лечение переломов посредством внутрикостной фиксации отломков металлическим штифтом. При этом достигается тесный контакт отломков и более совершенная иммобилизация, вследствие чего заживление протекает в максимально короткие сроки и обычно заканчивается прочной консолидацией. Вокруг штифта, введенного в костномозговой канал, формируется фиброзная капсула, а через 3-4 недели в ее внешних отделах образуется губчатая кость в виде своеобразной капсулы (Т. К. Вичтомова, И. Г. Герцен и др.). Между штифтом и стенкой канала располагается слой уплотненного фибрина.

Перестройка окончательной (дефинитивной) мозоли продолжается месяцы и даже годы. Она заключается в том, что первоначально возникшая грубопучковая кость предварительной мозоли (и хрящевые островки, когда они образуются) рассасывается и замещается пластинчатыми костными структурами. При этом меняется вся архитектоника мозоли, так как новые костные структуры возникают в полном соответствии с условиями механической нагрузки на кость (все части мозоли, на которые нагрузка не падает, рассасываются). При полной репозиции отломков в ходе перестройки исчезает целиком вся периостальная, параоссальная и костномозговая мозоль и сохраняется лишь интермедиарная мозоль в виде узкой спайки концов отломков компактной пластинки. При недостаточной репозиции, при смещении отломков окончательная мозоль бывает более обильной. В ходе перестройки мозоли из внешних ее слоев формируется периост, сливающийся с периостом отломков; губчатые костные структуры внутренней мозоли рассасываются и в костномозговых полостях восстанавливается костный мозг. Наряду с мозолью перестройке подвергается и вся поврежденная кость в целом, что связано с изменившимися условиями ее статики и динамики. Наиболее резко выражена эта перестройка при плохой репозиции.

Существует предположение, что необходимым условием нормального заживления перелома является сохранение возможности передачи нервных импульсов из области перелома в отделы нервной системы, обладающие трофической функцией, в противном случае консолидация замедляется (Л. Я. Стефаненко). Интермедиарная мозоль формируется позже, обычно в процессе перестройки предварительной мозоли в окончательную, когда отломки уже прочно скреплены внешней и внутренней мозолью. Это связано, по-видимому, с тем, что в зоне соприкосновения отломков компактной пластинки новообразованная ткань в ранний период разрушается вследствие всегда имеющейся некоторой подвижности отломков (Блок). Полная организация гематомы на месте перелома и образование в регенерате губчатых костных структур означает окончание формирования провизорной мозоли, вслед за чем начинается ее перестройка в окончательную. Четких границ между этими периодами не существует. Начало превращения мягкой предварительной мозоли в костную отмечается еще в период организации гематомы. Перестройка предварительной костной мозоли также начинается раньше, чем в ней окончится процесс образования губчатых костных структур.

Поэтому область периоста реагирует больше на нервные раздражения, а внутренняя часть кости — на раздражения гуморального характера. Поскольку при переломах, особенно в начальный период регенерации, местные раздражители имеют большее значение, постольку и регенеративный процесс в периосте бывает выражен более резко. Установлено (Г. И. Турнер, Бир, Я. Г. Рубинштейн, С. Р. Фиррер и др.), что перерыв двигательных нервов не влияет заметным образом на консолидацию. Длительное раздражение этих же нервов или неполный перерыв их вызывает резкое усиление дистрофических процессов в кости (рарефикация, особенно периферического отломка) и замедление регенерации, что связывают с нарушением трофики. Особенно резкие трофические расстройства возникают в тех случаях, когда повреждение нерва осложняется воспалительным процессом в нем (Н. И. Бунин и В. М. Оконевский). Полное выключение вегетативной иннервации (периартериальная симпат-эктомия), по данным многих исследователей (Г. И. Турнер, Л. Я. Стефаненко, Бир и др.), ведет к ускорению консолидации. Связано ли это с изменением трофики или обусловлено усилением гиперемии (паралич сосудов), — до настоящего времени не установлено.

Обызвествление остеоидных балок отмечается с 5-6-го дня, т. е. одновременно с их образованием и еще до того, как они сливаются в сплошные губчатые структуры. Первоначально возникает мягкая, неполноценная с точки зрения опорной функции, беспорядочно-волокнистая, или грубопучковая костная ткань, которая лишь в ходе перестройки мозоли замещается зрелой пластинчатой костью. В области периоста костные балки располагаются в косом или перпендикулярном к поверхности диафиза направлении, что особенно четко видно при отслойке надкостницы и наличии субпериостальной гематомы; такое расположение балок обусловлено топографией сосудов в регенерате. В костномозговых пространствах по краям отломков также возникает сеть костных балок, образующих эндостальную мозоль. При переломах диафизов последняя, как правило, не имеет большого значения для консолидации. В костномозговой мозоли хрящ, как правило, не образуется (А. В. Русаков, В. А. Молчанова). Преимущественное развитие периостальной мозоли и слабое эндостальной А. В. Русаков объясняет физиологическими особенностями этих отделов кости. Область периоста особенно, раздражима в связи с обильной чувствительной иннервацией его. В костном же мозгу не обнаружено специальных чувствительных нервных окончаний (кроме сосудистых).