Gryada : Womens Territory

Уровень кальция в сыворотке почти всегда повышен, а при тяжелом поражении новорожденных и у большинства детей гиперкальциемии часто бывает значительной. У грудных и маленьких детей уровень кальция может оставаться нормальным. Гиперкальциемия объясняется тем, что абсорбированный кальций не используется для минерализации костного матрикса и накапливается в крови. Без почечной недостаточности величина сывороточного фосфора находится на верхней границе нормы. При почечной недостаточности имеется гиперфосфатемия. Почечная недостаточность обычно является результатом нефрокальциноза. Прогноз и лечение. Если ребенок проживет первые недели и месяцы, имеется тенденция к постепенному сглаживанию скелетных поражений. Прогноз улучшается при отсутствии нефрокальциноза и почечной недостаточности. Клиническое и рентгенологическое улучшение не связано со значительным повышением сывороточной щелочной фосфатазы или понижением фосфоэтаноламинурии. Развивавшиеся деформации скелета не исчезают и рост остается низким. Bongiovani и соавт. сообщили о благоприятном влиянии на заболевание больших доз фосфатов. Fruser при назначении кортизона получил клинический, рентгенологический и биохимический эффект у одной больной. У детей с клинической картиной краниосиностоза можно произвести раннюю трепанацию по швам для роста черепа. Назначение витамина D в дозах, превышающих обычные профилактические, противопоказано из-за часто сопутствующей гиперкальциемии.

При тяжелом поражении новорожденного большинство или часть костей рентгенографически не определяются вследствие их малой минерализации. В других случаях тени видимых костей показывают, что они недоразвиты и еще слабо минерализованы, а некоторые из длинных трубчатых костей имеют инфракции, переломы или угловые искривления. В метафизарных краях этих костей могут определяться широкие зоны просветления, иногда пестрые, с нежными уплотнениями костной структуры, как выражение расстройства энхондрального костеобразования. Череп может представлять собой компактные островки минерализованного костного матрикса, разделенные узкими или широкими сравнительно прозрачными зонами. В более легких случаях гипофосфатазии скелетные изменения проявляются через несколько недель или месяцев после рождения. Чем позже после рождения проявляется заболевание, тем слабее выражены изменения скелета. Кости черепа хорошо минерализованы. Величина эпифизарных ядер нормальна для этого возраста, но они более прозрачны. Кортикальная часть диафизов длинных костей может быть остеопорозной и истонченной. Лабораторные исследования. В связи с заболеванием биохимические отклонения выражаются в: 1) значительном снижении щелочно-фосфатазной активности в сыворотке, в скелете (в частности, в зонах эндохондрального костеобразования) и некоторых других тканях (почки, печень, слизистая оболочка тонкого кишечника и др.); 2) почти всегда в моче определяется фосфоэта-ноламин, который в норме у здоровых лиц не определяется. Еще не полностью выяснено, почему при гипофосфатазии фосфоэтанола-мин накапливается в крови и выделяется с мочой. Одним из объяснений служит то, что он представляет собой естественный субстрат в тканях, который гидролизуется щелочной фосфатазой для высвобождения фосфатных ионов. Вследствие недостатка щелочной фосфатазы фосфоэтаноламин гидролизуется недостаточно, накапливается в крови и выделяется с мочой.

Череп, который почти всегда затронут, бывает мягким и гибким. Большая часть органического костного матрикса, отложенного в мембранозном его предшественнике, может остаться неминерализованной. Швы могут выглядеть нормальными. У новорожденных и очень маленьких детей, умирающих вскоре после рождения, наблюдается нефрокальциноз, который приписывают гиперкальциемии. Если ребенок проживет более нескольких месяцев с нефрокальцинозом, могут наступить склеротические изменения почек. Клиническая картина. Обычно новорожденный, скелет которого при рождении тяжело поражен, не живет более нескольких часов или дней. Если скелетные изменения не проявляются, в клинической картине на передний план выступают признаки общего заболевания (отсутствие аппетита, рвота, температура, судороги и др.). Если заболевание не проявляется в детском возрасте, то оно манифестируется замедленным ростом скелета, деформацией типа genu valgum и преждевременным выпадением молочных зубов. Считается, что в ряде случаев в основе остеопороза и ломкости костей у взрослых может быть то же нарушение в эндогенном метаболизме, обусловливающее скелетные проявления гипофосфатазии у грудных детей. В пользу этого мнения говорят данные о перенесенном «рахите» в детстве, пониженный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке и наличие фосфоэтаноламинурии. Различие в сроках клинических проявлений заболевания обусловливается различной тяжестью врожденного метаболитного дефекта.

Гипофосфатазия выделена как нозологическая единица Rathbun в 1948 г. Вклад в более полное ее изучение сделали Sobel и соавт., Neuhauser, Currarino, Schlesinger и соавт., Jaffe и др. Engfeldt, Zetterstrom описали случай osteodysme-tamorphosis fetalis. Гипофосфатазия встречается редко. По данным Fraser, на 100 000 живорожденных приходится один случай. Причиной заболевания является врожденный генотипический дефект в образовании энзима щелочной фосфатазы. Здесь имеется не только значительное понижение активности фосфатазного энзима, но и уменьшение содержания фосфатазы во всех тканях, где он обычно накапливается (почки, легкие, слизистая оболочка тонкого кишечника и др.). В зонах эндохондральной оссификации остеоидное вещество не может минерализоваться из-за невозможности использования минеральных солей. Преобладают доказательства, что гипофосфатазия наследуется аутосомно-рецессивно, несмотря на то что наблюдалась и доминантная ее передача. Один из родителей детей с гипофосфатазией может быть гетерозиготным носителем заболевания, т. е. оно может проявиться у него только пониженной активностью щелочной фосфатазы и (или) фосфоэтаноламинурией без скелетных изменений. Патологическая анатомия. Гипофосфатазия напоминает рахит, развивающийся вследствие недостаточности витамина D. Эпифизарные хрящевые площадки расширены, а их пролифилирующке хрящевые зоны показывают полный беспорядок хрящевых клеток и отсутствие минерализации. Кроме того, сравнительно широкие остеопорозные метафизы содержат также большие количества неминерализованного костного матрикса. Аналогичны изменения и в реберно-хрящевых соединениях — расширенный край каждого ребра занят широкой остеоидной зоной. На спонгиозных перекладинах и по стенкам гаверсовых каналов могут наблюдаться остеоидные наслоения, а под надкостницей различных костей — остеоидные перекладины.

Так как в разложении гликогена до гексозофссфатов частично участвует энзим фосфорилаза, его активность также играет важную роль в процессе минерализации хрящевого матрикса. Основное место в разрушении и резорбции костной ткани занимают остеокласты. Допускается, что они выделяют энзимы группы коллагеназ (трипсин, гиалуронидаза и др.), которые разрушают связи коллагеновых фибрилл и таким образом доводят их до состояния, пригодного к фагоцитозу. В сыворотке больных со злокачественными новообразованиями определяется гексокиназа — фермент, катализирующий фосфорилирование гексозы за счет аденозинтрифосфорной кислоты. Известно, что в тканях злокачественных опухолей активность гексокиназы резко повышена, что считается одной из возможных причин интенсивного гликолиза. Определение активности гексокиназы можно применять в качестве диагностического теста при злокачественных опухолях скелета.