Gryada : Womens Territory

Многосторонние функции тромбоцитов в процессе гемостаза немыслимы без наличия в них богатого энзимного аппарата. Ферментативное содержание тромбоцитов относительно их белкового состава примерно в 10-20 раз выше, чем в эритроцитах, а АДФ — в 2 раза. Они обладают интенсивным энергетическим обменом, обусловленным в первую очередь энзимами гликолиза и в меньшей степени — гексомонофосфатного и лимоннокислого цикла. Креати-нинфосфат и креатининфосфокиназа в тромбоцитах практически не определяются. Их ретракционные свойства связаны с наличием нормальной энзимной активности углеводного обмена и нормальным содержанием АДФ. Значительно выше, чем в эритроцитах, содержание протеолитических энзимов, например, экзопептидаз в тромбоцитах. В них установлены и энзимы распада АДФ, такие, как миокиназы, зависимые от ионов кальция и магния, аденозин-дифосфатазы, контрактильный протеинтромбастенин и др. Интра-тромбоцитарная концентрация глютаматоксалатной и глютамат-пируватной трансаминаз низкая. Кровесвертывающая и фибринолитическая система (плазменная фаза гемостаза). Основные понятия о физиологическом ходе процессов свертывания крови сводятся в основном к двум теориям: Каскадная, или водопадная теория Davie и Ratnoff и Масfarlane, согласно которой факторы свертывания крови представляют собой протеины, находящиеся в плазме в форме проэнзимов и в ходе цепной реакции последовательных активирований превращающихся в энзимы. Энзимная цепь заканчивается превращением протромбина в тромбин. Кроме основного энзима кровесвер-тывающей системы, тромбина, обладающего фибриногенсвер-тывающей активностью, существует и так называемый тромбин Е с другими ферментными качествами. Теория Seegers и соавт. построена на исследованиях очищенных кровеоста-навливающих факторов. Согласно ей протромбин или, скорее, протромбиновый комплекс представляет собой материнскую субстанцию для образования не только тромбина, но и множества других факторов, получающихся из него в ходе его автокаталитического распада. Эти «автопротромбины» идентичны некоторым факторам свертывания крови.

1. Единство между сосудистой стенкой и гемодинамическими факторами. На процесс гемостаза могут влиять артериальное и венозное давление, вазоконстрикция сосудов мышечного типа, уровень катехоламинов, серотонина, простагландин-тромбоксиновая система, система комплемента и др. При нарушении проницаемости сосудистой стенки в кровь поступает коллаген, вызывающий адгезию на ней тромбоцитов, что приводит к включению механизмов локального гемостаза. 2. Тромбоцитарная система (клеточная фаза гемостаза). После приклеивания тромбоцитов к поврежденной поверхности (адгезия) следует фаза реверсивной агрегации, т. е. склеивания тромбоцитов между собой. В качестве пускового фактора этой тромбоцитарной когезии выступает освобождающийся из тромбоцитов аденозинди-фосфат (АДФ) и некоторые кофакторы. АДФ может происходить и из эндотелиальных клеток, а также и из поврежденных эритроцитов. Тромбоциты содержат значительные количества собственных или плазменных кровесвертывающих и фибринолитических факторов: тромбоцитарный фактор 3 — коагуляционная активная смесь из нескольких фосфолипопротеидов, тромбоцитарный антигепарин, антиплазмин, серотонин, гистамин и др. Под воздействием минимальных количеств локально образованного тромбина происходит необратимая агрегация тромбоцитов — фаза так называемой вискозной метаморфозы, во время которой внезапно выделяются большие количества гемостатически активных субстанций. Тромбоциты принимают активное участие и в ретракции фибринозного сгустка.

Первое наблюдение относится к 1959 г. и касается годовалого мальчика с тяжелой мегалобластической анемией, при которой применение витамина В12, фолиевой кислоты и печеночных экстрактов оказалось безрезультатным. Другой особенностью является значительная гипероротацидурия. Двумя годами позже был найден и энзимный дефект. В 1973 г. описан II тип оротацидурии с врожденным отсутствием только оротидин-5-фосфатдекарбоксилазы. Заболевание клинически не отличается от классической формы. Клиническая картина. Ведущим симптомом при этом заболевании является тяжелая мегалобластическая анемия, на которую не влияет обычное лечение. Ее проявления начинаются чаще всего на 2-3-м месяце жизни. У некоторых больных описано отставание в физическом и умственном развитии с частыми воспалениями легких. Выделение кристаллов ОК с мочой сопровождается альбуминурией и гематурией. В периферической крови эритроциты снижены до 2-3 млн. в 1 мм3, налицо анизоцитоз и пойкилоцитоз, встречаются кольца Cabot и тельца Tolly. Лейкопения и нейтропения сопровождаются гиперсегментацией полинуклеарных лейкоцитов. Число ретикулоцитов и тромбоцитов нормально. Мегалобласты в периферической крови не встречаются. Стернальная пункция выявляет картину, напоминающую таковую при пернициозной анемии. Заболевание затрагивает лиц мужского пола. Наследуется по рецессивному пути.

Заболевание описано в 1954 г. у девочки 4 лет, спонтанно выделившей ксантиновый почечный камень. К настоящему времени известно более 10 случаев. Ксантинурия связана с врожденным отсутствием ксантиноксидазы. Этот энзим участвует в обмене пуринов, окисляя гипоксантин в ксантин, а последний — в мочевую кислоту. Из-за отсутствия энзима концентрация МК десятикратно снижена в плазме и в моче, а экскреция гипоксантина и ксантина увеличена более чем в 10 раз. Самым важным клиническим проявлением заболевания служит выделение ксантиновых конкрементов величиной до нескольких миллиметров коричневого цвета и сравнительно мягкой консистенции. Их ксантиновый состав определяется при химическом исследовании. Этот симптом появляется впервые в самом различном возрасте и не сопровождается другими жалобами или клиническими данными, кроме связанных с возможными почечными осложнениями, присущими нефролитиазу. Наследование, вероятно, рецессивное. Диагностика ксантинурии затруднена. Единственным клиническим симптомом вначале является выделение ксантинового конкремента. Он не задерживает рентгеновские лучи (кроме случаев с содержанием кальция) и это затрудняет диагностику. В сомнительных случаях заболевания очень важно определение пониженной концентрации МК в плазме одновременно со снижением ее выделения с мочой. Диагноз подтверждает определение повышенной экскреции гипоксантина и ксантина. Диагноз заболевания становится бесспорным при отсутствии ксантиноксидазной активности в биопсийном материале печени или тонкого кишечника. Однако это определение требует сложных радиоизотопных или спектрофлюорометрических методов. Лечение. Рекомендуется прием лекарств, приводящих в подщелачиванию мочи (ксантин в 100 раз лучше растворяется при рН 7, чем при рН 5). Прогноз обыкновенно хороший и чаще зависит от течения нефролитиаза.

Патологоанатомия. При аутопсии чаще всего обнаруживается почечный склероз. Поражения мозга напоминают таковые при уремии и они, вероятно, токсического происхождения. Клиническая картина характеризуется уратным нефролитиазом, экстрапирамидными мозговыми нарушениями и отставанием в умственном развитии. Полностью синдром проявляется к 2-3-летнему возрасту. Гиперурикурия представляет собой постоянный симптом и проявляется в первый год жизни белесоватыми песчинками в пеленках, а впоследствии — выделением истинных уратных камней. В дальнейшем колики и гематурия учащаются, и с течением времени это приводит к хроническому нефриту. Но чаще всего привлекают внимание изменения в психомоторном развитии. В соответствующем возрасте ребенок не может самостоятельно сидеть, держать прямо голову, переворачиваться на живот, ползти, ходить. При неврологическом осмотре определяют преобладающее сочетав ние гипотонии с экстрапирамидной гипертонией. Очень характерны хореоатетозные движения, нарушена речь, иногда и глотание. Физическое развитие замедлено, аппетит снижен, беспокоит постоянная жажда с полиурией. Поведение изменено в связи с агрессивностью, что часто требует госпитализации больного ребенка. Особенно характерно самообезображивание — ребенок грызет ногти и пальцы (описана потеря некоторых первых фаланг), прикусывает и откусывает части губ. Синдром протекает тяжело и больные редко доживают до 15-летнего возраста. Самой частой причиной смерти является паренхиматозное поражение почек, связанное с калькулезом и вторичными инфекциями. Поражаются только лица мужского пола. Наследование рецессивное. Диагноз ставится на основании описанного выше характерного клинического синдрома. Лабораторно определяется изменение соотношения МК/креатинин в моче. Достоверный диагноз ставится путем исследования ГГРТ в гемолизате эритроцитов. Возможна антенатальная диагностика путем исследования амниотической жидкости. При попытках лечения этого синдрома прибегали к средствам, используемым при классической подагре, азатиоприну и аллопуринолу. Однако только последний уменьшает гиперурикемию и гиперурикурию и образование уратных камней. К сожалению, его влияние на неврологический статус больных очень слабое. Существуют ювенильные формы с частичной недостаточностью активности ГГФРТ, гиперурикурией и уратным нефролитиазом, но без психоневрологических нарушений. Кроме того, у 2,4% больных подагрой определяется частичная недостаточность активности того же энзима. У них подагра возникает рано — до 30-летнего возраста — и сопровождается почечными поражениями.